北京市應急管理局13日發布北京交通大學“12·26”事故調查報告。報告稱,經事故調查組認定,本起事故是一起責任事故。
報告確認事故直接原因為:在使用攪拌機對鎂粉和磷酸攪拌、反應過程中,料斗內產生的氫氣被攪拌機轉軸處金屬摩擦、碰撞產生的火花點燃爆炸,繼而引發鎂粉粉塵云爆炸,爆炸引起周邊鎂粉和其他可燃物燃燒,造成現場3名學生燒死。違規開展試驗、冒險作業,違規購買、違法儲存危險化學品,對實驗室和科研項目安全管理不到位,是導致本起事故的間接原因。
一是事發科研項目負責人違規試驗、作業;違規購買、違法儲存危險化學品;違反《北京交通大學實驗室技術安全管理辦法》等規定,未采取有效安全防護措施;未告知試驗的危險性,明知危險仍冒險作業。事發實驗室管理人員未落實校內實驗室相關管理制度;未有效履行實驗室安全巡視職責,未有效制止事發項目負責人違規使用實驗室,未發現違法儲存的危險化學品。
二是北京交通大學土木建筑工程學院對實驗室安全工作重視程度不夠;未發現違規購買、違法儲存易制爆危險化學品的行為;未對申報的橫向科研項目開展風險評估;未按學校要求開展實驗室安全自查;在事發實驗室主任崗位空缺期間,未按規定安排實驗室安全責任人并進行必要培訓。土木建筑工程學院下設的實驗中心未按規定開展實驗室安全檢查、對實驗室存放的危險化學品底數不清,報送失實;對違規使用教學實驗室開展試驗的行為,未及時查驗、有效制止并上報。
三是北京交通大學未能建立有效的實驗室安全常態化監管機制;未發現事發科研項目負責人違規購買危險化學品,并運送至校內的行為;對土木建筑工程學院購買、儲存、使用危險化學品、易制爆危險化學品情況底數不清、監管不到位;實驗室日常安全管理責任落實不到位,未能通過檢查發現土木建筑工程學院相關違規行為;未對事發科研項目開展安全風險評估;未落實《教育部2017年實驗室安全現場檢查發現問題整改通知書》有關要求。
依據事故調查的結論,報告建議對事發科研項目負責人李德生和事發實驗室管理人員張瓊依法立案偵查,追究刑事責任。根據干部管理權限,經教育部、北京交通大學研究決定,對學校黨委書記曹國永、校長寧濱、副校長關忠良等12名干部及土木建筑工程學院黨委進行問責,并分別給予黨紀政紀處分。
報告指出,北京地區各高校要深刻吸取事故教訓,舉一反三,認真落實北京普通高校實驗室危險化學品安全管理規范,切實履行安全管理主體責任,全面開展實驗室安全隱患排查整改,明確實驗室安全管理工作規則,進一步健全和完善安全管理工作制度,加強人員培訓,明確安全管理責任,嚴格落實各項安全管理措施,堅決防止此類事故發生。
涉及學校實驗室危險化學品安全管理的教育及其他有關部門和屬地政府,按照工作職責督促學校使用危險化學品安全管理主體責任的落實,持續開展學校實驗室危險化學品安全專項整治,摸清危險化學品底數,加強對涉及學校實驗室危險化學品、易制爆危險化學品采購、運輸、儲存、使用、保管、廢棄物處置的監管,將學校實驗室危險化學品安全管理納入平安校園建設。
(本報記者 靳曉燕)
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