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【來源：河南省人民政府_地方】

為進一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和監(jiān)管質效，保障醫(yī)?；鸢踩\行，漯河市緊盯新系統智能審核模塊優(yōu)勢，主動作為，精準發(fā)力，大力推進醫(yī)保智能審核工作，前移基金監(jiān)管關口，真正讓每一分“看病錢”“救命錢”用在參保群眾身上。

一、堅持高效建設，推動智能審核順利落地。一是推進醫(yī)保信息平臺建設。完成醫(yī)保骨干網絡建設，推進信息標準庫規(guī)范化建設，確保數據交流順暢安全，保障智能監(jiān)管系統平穩(wěn)運行。二是推進智能監(jiān)管子系統建設。高度重視智能審核工作，提前謀劃，縝密部署。全省醫(yī)保信息平臺上線運行后，組織開展集體學習、自學自研，短時間內熟悉新系統操作流程，快速開展智能審核工作。三是加快人才隊伍建設。通過專題講座、現場教學、經驗交流等方式，適時對各縣區(qū)醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構開展業(yè)務和技術培訓，提升經辦人員的實操技能，加強專業(yè)人才培養(yǎng)，推進了全市醫(yī)?；鹬悄軐徍斯ぷ魅鎸嵤?。

二、強化頂層設計,建強智能審核工作機制。成立醫(yī)保智能監(jiān)管審核推進小組，明確審核人員及崗位職責，做到初審、復審、終審崗位權限嚴格分離。加強聯動協調，積極對接、虛心請教省、市相關部門，理順和掌握了智能審核新政策，分析研判更加全面合理，確保智能審核的科學性和準確性；嚴格內控制度，加強市、縣之間的工作聯系，對智能審核情況層層把關，及時發(fā)現問題，及時反饋整改，確保智能審核的連貫性和規(guī)范性；主動收集整理醫(yī)院在處方開具、耗材使用等方面存在的個別和普遍問題，充分了解違規(guī)項目在臨床中的實際應用情況，確保智能審核的公平性和公正性；與運營公司聯系溝通，對智能審核系統開發(fā)應用的進度、難點定期梳理匯總，對系統運行可能存在的問題及時預判、規(guī)避，確保智能審核系統的穩(wěn)定性和安全性。

三、嚴格把控流程，提升智能審核工作質量。按照初審、申訴、復審、終審等環(huán)節(jié)逐條逐層審核，落實“誰審核誰負責，誰申訴誰舉證”，提升監(jiān)管人員履責意識，審核結果更加符合醫(yī)療實際，既保障了定點醫(yī)藥機構合法權益，又規(guī)范了醫(yī)療行為，有效防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。依據線上線下一體化業(yè)務流程，對全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷費用開展全量智能審核，有針對性地進行病歷審核和現場稽核，實現對醫(yī)?；鹗褂谩笆虑?、事中、事后”全過程智能監(jiān)管，形成閉環(huán)管理，全面提高監(jiān)管工作水平。

四、注重協同發(fā)展，突出智能審核工作實效。一是工作效率更精進。智能審核系統的應用，打破了傳統手動抽檢耗時長、壓力大、審核標準不統一的局限，大大減少了醫(yī)藥機構和醫(yī)生對審核結論的異議。將審核結果作為現場檢查的重要參考依據，有效提升了稽核的精準度和實效性。二是醫(yī)?；鸶踩Ｖ悄軐徍讼到y實時識別定點醫(yī)藥機構的診療用藥行為和參保人員的就醫(yī)行為，形成更加公平、開放、透明的監(jiān)管體系，大大提高了醫(yī)務人員的自我約束能力，減少違規(guī)診療、不合理用藥等欺詐騙保行為的發(fā)生，保障患者就醫(yī)用藥規(guī)范安全，促進醫(yī)?；鹩行褂谩?022年，累計推送初審數據30900條，完成審核數據24823條，覆蓋定點醫(yī)療機構105家，累計審核出違規(guī)費用139.12萬元。

責任編輯：李連凡

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