2月8日，市政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(以下簡稱《意見》)。按照《意見》，到2023年底，我市將全面建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。

哪些門診病種可報(bào)銷?

多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用

多年來，我國基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報(bào)銷比例較高。門診費(fèi)用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷外，其他普通門診醫(yī)療費(fèi)用都只能通過個(gè)人賬戶支付。

職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度則將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，也納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障。

哪些門診病種可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷?《意見》提出，普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

“今年底前，我們將進(jìn)一步明確和細(xì)化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策措施，以減輕患者看病負(fù)擔(dān)。”市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

門診看病能報(bào)銷多少?

符合政策的至少能報(bào)50%，適度向退休人員傾斜

門診看病能報(bào)銷多少?《意見》規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例支付。

按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力科學(xué)確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例，在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。

此外，我市將根據(jù)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)保基金承受能力，動(dòng)態(tài)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例。

支持外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍;探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)有調(diào)整

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金

實(shí)施這一項(xiàng)改革的背后，是醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)調(diào)整。

《意見》提出，我市將推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。在計(jì)入辦法上，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照實(shí)施改革當(dāng)年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。

這也意味著，以后每個(gè)人醫(yī)保卡個(gè)人賬戶的錢將變少，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加了。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇，這就是共濟(jì)保障的核心。過去，大部分健康人群的醫(yī)保個(gè)人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而少部分年老體弱人群的個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)重。實(shí)施這項(xiàng)改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶就有了互助共濟(jì)的功能，有助于在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

此外，醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，也可以給配偶、父母、子女用了。按照《意見》，個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，以及退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。(記者 李珩)