業界呼吁更加合理部署控費考核體系避免“因噎廢食”

手術被延期、住院病人用藥受限制、開藥只能開1/2……歲末年初，部分大醫院“買藥難”成為新問題。記者在湖南、四川等地調研了解到，目前控制醫療費用過快增長已在多地實施，此舉對遏制過度醫療、優化公立醫院收支結構起到積極作用。

但目前對于藥占比、耗材占比和醫保控費指標存在“一刀切”問題，缺乏精細化管理，一部分大醫院為了避免“超支”“突擊控費”，導致患者“開不了藥”、“做不了手術”。一些醫療界人士呼吁，更加合理部署控費考核體系，避免“因噎廢食”。

部分醫院“突擊控費”限藥限手術

醫療控費是近年來醫改重點工作之一。2016年6月，國家衛計委下發《關于盡快確定醫療費用增長幅度的通知》，將控費目標逐級分解到各地市(縣市)和公立醫院。并提出，力爭到2017年底，全國醫療費用增長幅度降到10%以下。

2017年接近年尾，各醫療機構的年度費用結算也相繼啟動，最近四川、貴州等省份也加強了對公立醫院控費的督導。與國家10%目標對表，為了避免“超支”，一些地方的醫院出現了年底“突擊控費”的情況，通過限制使用藥品和耗材等方式控制醫療費用增長幅度。

記者走訪湖南、四川等地一些公立醫院發現，在年底控費壓力下，一些醫院出現了對病人的限藥、限手術等行為。

湖南一位醫生告訴記者，“腫瘤病人化療后會產生嘔吐、反酸等不良反應，必須用保護腸胃的藥，但現在病人常用的緩解燒心、反酸的藥品泮托拉唑鈉腸溶微丸膠囊和泮托拉唑吶粉針都成了管制藥品，醫生在電腦里根本開不出來，醫院對這些常見藥都管制起來，不讓醫生開，病人在化療時不能打這種藥，只能扛著。”

“我在化療住院期間不能打護胃的藥，一個晚上嘔吐了30多次，燒心得厲害。醫生為了緩解我的痛苦，只好讓我自行購買阿瑞匹坦在化療前服用。”一位來自湖南永州的腫瘤患者抱怨道。

一些患者向記者反映，“現在在一些大醫院住院，出院時拿藥也受到限制，只能開一半的藥，剩下一半藥要到門診藥房去買，醫保也報銷不了。醫生說現在都是這樣，沒辦法，因為醫院規定為了控制費用增長，只給住院病人開二分之一的藥。”

“醫生從事的是純粹的醫療行為，現在為了控制費用，還要學會算賬，我們也很無奈。”成都一名醫生無奈地說。

湖南一家三甲醫院的相關負責人告訴記者：“現在醫院骨科、心內科影響比較大，很多手術都延期了，因為耗材控制等原因，一些需要做關節置換手術的患者都沒有辦法做。”

“控費”總體向好但不夠精細

記者了解到，醫療控費初衷是為了遏制過度醫療，讓患者看病更實惠，醫療界對該措施總體持支持態度。

四川省腫瘤醫院一位管理人員告訴記者，國家控費政策對公立醫院是一劑從外向內改革的“強心針”，倒逼醫院控制醫療費用不合理增長，避免大處方、大檢查等，減輕群眾醫藥費用負擔。目前該醫院主要限制了一些輔助藥和中藥注射液，采取在醫院內部系統進行提醒的方式，并未完全限制醫生開藥行為。

“控費效果還是很明顯的，通過近期的嚴格控制，醫院的管理更加科學化，擠壓了不少虛開藥品的‘水分’。實際上，有一些輔助藥和中藥注射液確實沒必要用。”該管理人員說。

一些醫療界人士也反映，醫療控費政策不夠精細，造成一些醫院不得已在年底突擊應對。

湖南省湘潭市醫保局相關負責人說，目前，藥品、耗材控費已納入公立醫院年度考核目標，并要定期公示，這也讓一些醫院在第四季度對一些輔助性藥品和心腦血管系統用藥等念起了“緊箍咒”。

記者了解到，當前四川一般大醫院的醫療費用增長幅度在30%左右，離國家10%的控費指標還有不少距離。“時間緊、難度大”是不少醫院面臨的現實問題。

東南大學附屬中大醫院一位專家說，醫保每年給每家醫院的資金盤子，年初就已經“切好了”。各家醫院到年底都會超支，超得多醫院就虧得多。醫院只能對內收緊，盡量按照醫保的盤子，同時兼顧病人的需求，努力達到一個平衡。前不久，南京市將36種藥物納入醫保目錄，其中含一些很昂貴的腫瘤靶向治療藥物，這對病人是好事，但對醫院控費來說，就是一個難題。使用多了，醫院費用必然超標更多;如果控制使用，患者又不滿意。

加強動態科學管理避免“一刀切”

從事醫藥領域投資的海虹控股公司新聞發言人陸揮認為，目前，全國公立醫院在推進藥品零加成政策的同時，衛生行政主管部門也對醫院的藥占比等指標進行嚴控。取消公立醫院藥品加成、控制醫療費用增長，讓公立醫院回歸公益性，這個方向是正確的，控制醫療費用不合理增長和控制藥占比的目的是為了遏制醫院過度開藥等趨利行為，讓群眾得到醫改、藥改帶來的實惠，如果為了達到控制藥占比的目的，在第四季度盲目管制病人需要的藥品，這難免陷入顧此失彼的尷尬局面。

陸揮等指出，之前藥品和耗材出現濫用等問題的主要原因是醫療服務價格過低、醫務人員的正常收入低，才導致“以藥養醫”、“以耗材養醫”。如果醫療服務價格尚未完全理順、醫生薪酬制度改革嚴重滯后，那么醫院和醫生在藥改之后收入受損的情況下，很有可能通過過度檢查來彌補損失，這樣患者難免陷入被過度檢查的尷尬局面。

有關醫療界人士認為，一方面，國家醫療控費指標存在“一刀切”的問題，建議完善考核指標體系，加強動態科學管理，促進公立醫院良性運轉，讓患者真正得到實惠。另一方面，應規范診療行為，降低藥品、耗材等費用，在動態調整醫療服務價格的同時，推動醫療機構建立科學的補償機制，統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策，按照總量控制、結構調整的原則，同步調整醫療服務價格，提高診療、手術、康復、護理等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格;做好醫改、藥改與醫保支付等政策的銜接，保證患者基本醫療費用負擔總體不增加。

江蘇省人民醫院副院長占伊揚說，長期以來，大家認為醫療費用的過快增長，與新耗材、新藥的不當使用有關，因此主張嚴格控制使用。新耗材、新藥雖然更昂貴，但通常質量更高、療效更好。而且要考慮到，各方對此有不同的需求：醫生首先要確保醫療質量，傾向于用新耗材和新藥;醫保方要求適當使用新藥和新器材;患者希望享受更好的醫療服務。三方之間需要達到“動態平衡”，不能一味為了加強控費，而限制了新藥、新器材的積極使用，反而讓患者得不償失。

四川省腫瘤醫院相關管理人士指出，大醫院由于基礎設施建設、購買新設備、引進新醫療技術等原因，控費壓力很大，而且不同類型的醫院之間，需要控費的力度也不同。“目前10%的指標過于籠統，比如，像腫瘤醫院這樣的專科醫院，每天手術量不大，但是手術難度高，高難度手術需要大量的手術耗材，如果指標設置過于死板，反而不利于醫療技術的發展。”

占伊揚等建議，完善當前的醫療控費指標體系，建立動態管理機制，尤其是對新藥和新器材設立科學的費用增長機制，加快分類確定控費要求并進行動態調整。改革醫保支付方式也迫在眉睫。四川大學華西醫院有關專家建議，加快改革醫保支付方式，加快推行按照病種分組分級報銷的方式，通過大數據設立多個常見病種的醫療費用幅度，在保證醫療質量和醫療安全的前提下，全面、有效地控制醫療成本，既能控制醫藥費用不合理增長，又能減輕患者的醫藥費負擔。